一、事件基本情况

1、发生时间：	填写请按照此格式：2012-02-23 12:32:54
2、日期类型：	工作日 周末 节日
3、事件类型：	用药错误 跌倒 坠床 非计划拔管 压疮 媒体曝光 意外伤害 烫伤 走失 自杀 病人投诉 其他
4、发生地点：	门诊 急诊 住院病房 监护室 留观病房 卫生间 转运途中
5、事件发生于何种服务：	手术 分娩 治疗 护理 饮食 公共服务设施 卫生间 清扫 采集标本 服务项目不明 其他
6、事件级别：	警告事件 不良事件 未造成后果事件 隐患事件 　 备注信息：
警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 　　不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 　　未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 　　隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
7、所报告不良事件的主要情况：	请选择： 信息传递与接受 　　 正确信息，传递与接受错误 　　 正确信息，信息传递与接受延迟 　　 正确信息，信息传递与接受不准确 　　 错误信息/或传递错误 　　 信息传递与接受其它错误形式 治疗 　　 患者选择错误 　　 部位选择错误 　　 器材选择错误 　　 其它选择错误 方法/技术 　　 遗忘，未治疗 　　 中止 　　 延期 　　 时间错误 　　 程序错误 　　 不必要的治疗 　　 灭菌/消毒错误 　　 体位错误 　　 误吸 　　 误咽 　　 其它 药品调剂分发 　　 多给药 　　 少给药 　　 重复发药 　　 配药禁忌 　　 发药时机错误 　　 拿错处方 　　 用药速度过快 　　 用药速度过慢 　　 其它用药速度错误 　　 用法/途经错误 　　 取药对象错误 　　 用药剂量错误 　　 未核对药品 　　 调剂管理 　　 重量错误 　　 规格错误 　　 包装错误 　　 数量错误 　　 违规调剂 　　 与说明书不一致 　　 发药时错误告知患者 　　 过期药品 　　 血液制剂ABO不符合 　　 异物混入 　　 细菌污染 　　 混合错误 　　 包装破损 　　 装错药袋 　　 药袋破损 　　 药袋说明错误 　　 药袋无说明 　　 药品丢失 　　 其它 输血 　　 输血前检验项目未执行 　　 未输入 　　 血型错误 　　 配型错误 　　 输血错误患者 　　 放射线照射错误 　　 记录错误 　　 其它 器械使用 　　 设置错误 　　 无电源 　　 条件设置错误 　　 故障—修理状态 　　 故障—停止运行 　　 故障—操作失控 　　 故障—漏电/触电 　　 故障—未接地 　　 故障—未定期检修 　　 故障—未行剂量检测 　　 故障—违犯操作规程 　　 故障—其它 导管操作 　　 静点滴漏/渗 　　 导管脱落 　　 导管断裂 　　 连接错误 　　 未连接 　　 错误泵速 　　 三通方向错误 　　 导管闭塞 　　 导管内异物 　　 混入空气 　　 其它 生活护理 　　 摔倒 　　 坠床 　　 误吸 　　 误咽 　　 误食 　　 其它 　　 禁食/禁水医嘱不执行 　　 行动限制医嘱不执行 　　 其它控制医嘱不执行 　　 约束固定无医嘱 　　 约束固定未告知 　　 约束固定后未做到观察病情 　　 其它 患者自带药品 　　 患者自身原因—忘服 　　 患者自身原因—忘注射 　　 患者自身原因—自带药品用完 　　 患者自身原因—带药未告知医师 　　 患者自身原因—其它 　　 患者自动出院 　　 患者自行留宿院外 　　 未告知院方的其它行动 营养与饮食 　　 饮食类别错误 　　 未按医嘱用餐 　　 数量错误 　　 未按医嘱禁食 　　 未按医嘱禁水 　　 拒绝进食 　　 未按治疗饮食医嘱执行 　　 肠道内灌注给食错误 　　 其它 物品运送 　　 延迟 　　 遗忘 　　 丢失 　　 破损 　　 未按急需急送 　　 品种规格错误 　　 其它 各种记录 　　 记录丢失 　　 应记录而未记录 　　 记录内容失实 　　 涂改记录内容 　　 无资质人员书写记录 　　 其它 知情同意 　　 知情告知不准确 　　 未行知情告知 　　 未告知先签字同意 　　 告知与书面记录不一致 　　 未行签字同意 　　 其它 设备设施 　　 停止运行 　　 故障 　　 损坏 　　 违规操作 　　 其它 其它 　　 其它
8、与当事人可能相关的因素：	请选择： 确认 　　 确认不认真 　　 确认错误 　　 没有执行确认程序 　　 其它 观察 　　 观察不仔细 　　 没有进行观察 　　 其它 诊断/判断 　　 经验不足 　　 判断有误 　　 未执行诊疗常规 　　 其它 知识/经验 　　 知识储备不足 　　 应用知识有误 　　 应急经验不足 　　 其它 技能/处置 　　 不成熟技术 　　 技术应用有误 　　 未经卫生行政部门核准的技术 　　 未执行技术操作常规 　　 无技术操作常规 　　 非授权技术 　　 不具备资质 　　 其它 报告/汇报 　　 错误报告 　　 报告不准确 　　 未报告 　　 报告时机不当 　　 其它 身体状态 　　 睡眠不足 　　 体力不足 　　 连续夜间加班 　　 服用镇静剂 　　 患病 　　 其它 心理状态 　　 过度紧张 　　 恐惧 　　 同事间不和/纠纷 　　 思想不集中 　　 工作压力过大 　　 家庭不和 　　 无意识 　　 受到威吓 　　 其它 人员配合/协调 　　 护士与医疗人员之间配合/协调有误 　　 护士与后勤人员之间配合/协调有误 　　 护士与医技人员之间配合/协调有误 　　 护士之间配合/协调有误 　　 其它 各种记录 　　 字迹不清 　　 识别与判定有误 　　 字母大小写不一致 　　 缩写符号全院不统一 　　 记录方法不统一 　　 格式不统一 　　 记录遗漏 　　 错误记录 　　 记录者不具备资格 　　 其它 类似/类同 　　 患者外观相似、姓名、年龄相同 　　 药品外观、名称、缩写、读音相似 　　 其它类似/类同 服务状态 　　 当班 　　 工作超负荷 　　 服务中断 　　 夜间值班 　　 非当班 　　 非本岗位 　　 脱离岗位 　　 临时替班 　　 其它 环境状态 　　 常规工作环境 　　 自然灾害状态 　　 紧急状态 　　 突发事件 　　 停电 　　 停气 　　 低暗照明 　　 床边抢救/操作 　　 就地抢救/操作 　　 其它 医疗设备器材 　　 不合格产品 　　 发生故障 　　 耗材规格不一致 　　 配置错误 　　 供品数量不足 　　 配发错误 　　 错误操作 　　 气并错混误用 　　 其它 药品 　　 药品容器/包装类同 　　 药品外观类同 　　 药品缩写类同 　　 药品名称类同 　　 药品配发错误 　　 药品剂量错误 　　 药品不良反应 　　 药品管理错误 　　 未进行核对 　　 未告知用法 　　 非批准药品 　　 自制制剂 　　 配伍禁忌 　　 药品说明书错误 　　 超常规剂量 　　 其它 辅助用品 　　 不合格产品 　　 发生故障 　　 耗材规格不一致 　　 配置错误 　　 供品数量不足 　　 配发错误 　　 错误操作 　　 其它 环境设备/器材 　　 管理系统错误 　　 电气系统 　　 空调系统 　　 升降电梯 　　 自动扶梯 　　 清洁卫生 　　 通讯系统 　　 消防系统 　　 应急照明 　　 中心气体供应系统 　　 中心负压吸引系统 　　 避雷系统 　　 接地不良 　　 建筑 　　 其它 教育与培训 　　 继续教育与培训不足 　　 未接受过，继续教育与培训 　　 技能操作训练不足 　　 未接受过，技能训练 　　 其它 患者与家属知情同意 　　 知情同意工作不规范 　　 未进行知情同意工作 　　 患者与家属理解错误 　　 知情同意对象错误 　　 知情同意工作培训不到位 　　 进行告知人不具备资质 　　 其它 其它 　　 其它

二、患者基本情况

1、患者性别：	男 女
2、患者年龄：	岁
3、患者身份：	城镇居民 农民 工人 学生 军人 企业职工 政府机关 企业管理者 退离休 其他 不明
4、患者费别：	公费 自费 医保 社保 商保 新农合 免费 其他 不明
5、患者诊断：
6、事件带给患者功能损害程度：	死亡 植物人 严重 较重 重 中 轻 无 抢救中 不明 其他

三、当事人基本情况

1、身份：	在编护士 回返聘护士 招聘护士 拟招聘护士 进修护士 实习护士 护工 行政 其他 不明
2、职务：	护士长 副护士长 组长 注册护士 助理护士 护工或陪护 其他 不明
3、职称：	主任护师 副主任护师 主管护师 护师 注册护士 非注册护士 无职称
4、年龄：	岁
5、工作年限：	年
6、所在科室：

四、医院基本信息

1、医院名称：
2、医院等级：	三级甲等 三级乙等 三级丙等 二级甲等 二级乙等 二级丙等 一级甲等 一级乙等 一级丙等 未评定 其他 不明

五、报告者基本情况

1.报告者：	事件当事人 同事 旁观者 其他
2.报告者职务：	护士长 副护士长 组长 注册护士 助理护士 护工或陪护 行政 其他 不明
3.报告者职称：	主任护师 副主任护士 主管护师 护师 注册护士 非注册护士
4、联系电话：
5、电子邮件：
6、未尽事宜补充：